حجز موعد عملية جراحية

استمارة طلب و حجز عملية

التعليمات

ادخل في اي تاريخ تريد العملية ثم اسم المستشفى المطلوب بعدها ادخل اسم الجراح المسؤول عن العملية ثم املئ الحقول كما هو مطلوب

Order to add operation to the operative list at

Hospital name -اسم المستشفى

The consultant surgeon in charge

Name of operation

Name of patient

Age

Address

Occupation

Martial status الحالة الزوجية

E-mail

Phone number

Is the phone number with Whats App services

Medical history

Drug allergies

Social habits

Any other notes ( optional)

Total

Payment optionsخيارات دفع المبلغ

Submit